Via onderstaand formulier kunt u contact met ons opnemen.

Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Items met een * moet u in ieder geval invullen!

Titel:	Initialen: *
Tussenvoegsel:	M V
Achternaam: *
Bedrijfsnaam: *
Branche:	-- Selecteer -- Adviseur Groothandel Installatietechniek Electronica Elektrotechniek Lasertechnologie Chemische industrie Petrochemische industrie Kunststofverwerkende industrie Metaalindustrie Goud- en zilversmid Grafische industrie Farmaceutische industrie Beauty industrie Voedingsmiddelen industrie Onderwijsinstellingen Ziekenhuizen Overige gezondheidszorg Tandtechniek Automotive industrie Overige
Adres: *
Postcode:*	Plaats: *
Land:
Telefoon: *
Fax:
E-mail: *
Internetadres:
* verplichte velden
Vragen/opmerkingen: *
Offerte/advies aanvraag: Via dit formulier dient u een offerte/advies aanvraag in. Vul de gegevens die van belang zijn voor uw aanvraag in. Het kan zijn dat niet altijd de gevraagde informatie voorhanden of relevant is. In dat geval volstaat u met n.v.t. Inwendige diameter Lengte Voorkeur soort materiaal  RubberKunststofMetaal      Nadere materiaalaanduiding Temperatuurbereik ºC. Toepassing Omschrijf hier de toepassing van de flexibele verbinding Plaats verbinding Omschrijf hier de plaats van de verbinding in de installatie Aansluitingen 1 GewenstReeds aanwezigN.v.t. Aansluitingen 2 Omschrijf hier welke aansluitingen gewenst zijn Aansluitingen 3 Geef hier aan uit welk materiaal de aansluitingen moeten zijn vervaardigd Soort medium Vaste stofVloeibaarGasvormig Nadere omschrijving medium Temp. medium ºC. Omgevingstemp. ºC. Werkdruk bar Onderdruk bar Flexibiliteiteisen HoogMiddelLaag Beweging 1 StatischDynamisch Beweging 2 Omschrijf zomogelijk de beweging die de flexibele verbinding moet kunnen maken en de frequentie van deze beweging Gewenste buigingsradius Overige Omschrijf hier eventuele overige zaken die voor de aanvraag van belang kunnen zijn zoals risico van slijtage weersinvloeden enz Aantal lengten van meter Afname Is éénmalig Is wederkerend Frequentie indien wederkerend  U ontvangt bij versturen een bevestiging van uw aanvraagspecificatie per email

WWW.FLEXIBELESLANGEN.NL

Brevo
Postbus 184, 2980 AD
Dokwerkerstraat 3, 2984 BJ
Ridderkerk

Telefoon 0180-417344
Telefax 0180-411563